【この記事は 第66回 日本糖尿病学会年次学術集会を聴講した しらねのぞるばの 手元メモを基にした感想です． 聞きまちがい/見まちがいによる不正確な点があるかもしれませんが，ご容赦願います】
前回の糖尿病投薬アルゴリズムの記事では，日本糖尿病学会は，投薬を開始する際には，まず患者が肥満かそうでないかを見極めたうえで，すなわちインスリン抵抗性の糖尿病か，あるいはインスリン分泌不全の糖尿病かを仮定して行うよう推奨したことを紹介しました．
このことは，学会が 日本の糖尿病には少なくとも２パターンがあることを公式に認めたことになります．つまり；
痩せ型の糖尿病と肥満型の糖尿病の2種類がある
これは，スウエーデンの Ahlqvist博士が提唱した糖尿病の新分類を，部分的にせよ受け入れたことを意味すると思います．
実際，今回の学会でも Ahlqvist博士の新分類に言及した講演が2本ありました．
シンポジウム36 より良い糖尿病治療アルゴリズムを目指して
S36-5 心血管疾患
東京慈恵会医科大学 西村理明 先生の講演です．西村先生はCGMの第一人者です．講演のテーマは血糖コントロールと心疾患との関係でしたが，講演の最後にPrecision Medicine，すなわち 患者一人一人に合わせた精密な(Precision)治療の必要性を指摘しました．
そしてその根拠としたのが，
Alqvist博士の新分類は，単に従来の1型，2型糖尿病を分類し直したというだけでなく，
糖尿病のタイプによって特定の合併症の起こりやすさが異なるので，早期に手が打てることを意味しており，正にPrecision Medicineの一例であると紹介していました．
そして，もう一本の講演では
シンポジウム4 糖尿病の予防と制御へのアプローチ
S4-3 医療ビッグデータが教える日本人糖尿病の予防エビデンス
新潟大学 曽根 博仁 先生の講演です． 曽根先生もやはり，本ブログのこの記事で紹介した，糖尿病予備軍をクラスター解析した Wagner論文を引用して；
日本人に特徴的な糖尿病発症パターンがよく説明できると解説していました．
糖尿病診療ガイドライン 2024
2019年に続いて，来年には糖尿病診療ガイドラインの改訂が予定されています．前回まではほぼ3年ごとに改訂されてきたのですが，今回はかなり間があいてしまいました．前回の2019年版までは，『2型糖尿病は1つの病気である』というのが日本糖尿病学会のスタンスでしたが，投薬アルゴリズムの発表に見られるように，2型糖尿病をひとくくりにする考えはもはや破綻しつつあります．
たしかに 2型糖尿病が一つではなく，複数の異なる病気であるのなら，投薬方法をそれぞれに最適化することは妥当でしょう． さらに言えば 2型糖尿病で肥満型/非肥満型という２つのパターンの投薬アルゴリズムがあるのであれば，食事療法もそれぞれによって２つあってもおかしくないということになります．果たして この考えを次回の診療ガイドラインに盛り込めるでしょうか．
ここまで，第66回 日本糖尿病学会 年次学術集会に参加した感想をまとめてきましたが，しめくくりとして 最後に食事療法に関わる講演・シンポジウムを聴いた感想を次回に述べてみます．
[続く]
コメント
常々、「糖尿病予備軍」と言う言葉は改めた方は良いと思っています。一般的にこの言葉は将来、糖尿病を発症する、逆に言えば今は糖尿病ではないと捉えがちです。
「将来、発症する」と言うのもおかしいと思っています。ある日突然、糖尿病になるわけではなく、すでに少し悪化しているが、徐々にもっと悪くなって(人為的に便宜上作った)基準を満たすようになるだけのことじゃないでしょうか。
そもそも糖尿病予備軍と糖尿病に分ける事に以前から違和感があります。予備軍の状態はインスリン抵抗性が主な原因で膵臓の機能はまだ低下していないと推測される状態だと思うのですが、その状態を糖尿病ではないとしてしまうなアメリカ型の肥満によるインスリン抵抗性は糖尿病ではなく予備軍という事になります。たまたま、日本人は痩せていてもインスリン抵抗性の状態になるが、糖尿病の基準を満たしていないだけのことではないかと思いますがどうでしょう。
【空腹時血糖値126mg/dl 以上を糖尿病と呼び，110以上126未満を境界型と呼ぶ】
というのは，単に保険診療を適用するかどうかという決め事にすぎませんから，境界型(予備軍)と糖尿病正規軍とでは，病理学上の相違は何もありません．
ですから 空腹時血糖値が110以上，及び 食後血糖値のみが高い耐糖能障害のどれも軽度の糖尿病なので，いっそすべて 健康保険による早期治療の対象とすれば，重篤な合併症に至るケースは ごっそり減らせるでしょうね．現在1兆円を超えている糖尿病の医療費も 結果的には大幅に減らせるはずです．
問題は，空腹時血糖値が110を越えた段階で，あるいは食後血糖値が多少高いくらいの段階で，
『あなたは軽度ですが糖尿病です． ただちに治療に取り組めば 将来の合併症を防げます』
と言われても，ほとんどの人は応じないだろうという点です．
なにしろ健康診断などで明白な糖尿病を指摘されても，病院に行かない人の方が多いのですから．
IFGやIGTに当てはまる人はとても多いと思います。でも、「まだ自分は糖尿病じゃないから大丈夫」と安心している人がほとんどでしょう。これを全て「糖尿病」と分類して食事療法と運動療法を義務化なんてしたら、ものすごい反発をくらいそうｗ
では、生活習慣を改善する必要はないかわりに治療薬を処方しましょうということになったら、「医者は製薬会社とつながっている！」と、これまた強い反発をくらうでしょうね。
血圧にしろコレステロールにしろ、基準値は以前よりどんどん下げられ厳しくなってきているので、血糖値の基準も厳しく変更されることは時代の流れかも。isCGMが普及してきたので、食後高血糖を把握しやすくなりましたし。
そのうち、スマートウォッチで様々なバイオマーカーが測定できるようになり、そのデータが自動的に医療機関に届き、基準から逸脱したらすぐにアラームが鳴って、オンライン診療を受ける義務が生じたりするんですかね〜
>これを全て「糖尿病」と分類して食事療法と運動療法を
ですよね． しかしこれだけ糖尿病を調べてみると，糖尿病から間違いなく逃れる方法は これしかないなと思うようになりました．IGTの段階で踏みとどまることが可能であることは 自分自身で証明できたからです．