食事療法の迷走[33] カーボカウントを取り入れては？

食品交換表のコンセプト

この記事にも書きましたように， 昔は医師と患者の関係は 上下関係でした．『病気のことはお医者様の言う通りにしていればいい』だったのです．

その点では食品交換表も同じコンセプトです．
糖尿病の食事療法について，患者は『なぜ？』という難しいことは理解しなくていいから，『とにかく食品交換表にしたがっていればいいのです．やり方だけはくわしく説明してあげますからね』というわけです．
ところが前回記事の通り，糖尿病患者は無条件・一律に従うべしとしてきた食品交換表について，果たしてそれでいいのかという疑問が医師からもあがるようになってきました．

なぜならば，食品交換表では，下記のように『カロリーの交換』だけが強調されていますが；

• カロリーが同じなら健康への影響も同じ，
• カロリー過剰は肥満を招く
• よって カロリー過剰にならないように，脂質をできるだけ減らすべき

食後 急速に血糖値を上げるのは糖質なのですから，食後高血糖の観点からは『交換可能』とは言えません．食パン30gと鶏肉80gは，共に1単位＝80kcalでカロリーは同じです．しかし，食後血糖値はまるで違うのだから，この２つを『交換可能』とするのは変です[★]．

[★] 余談ですが，『カロリー＝血糖値』と誤解している糖尿病患者は現在でも多いようです．この学会発表では；

糖尿病罹病期間の長い人，すなわち 昔 食品交換表の教育を受けた人ほど，『カロリーの高い食品は血糖値を上げる』と信じ込んでいた人が多いと報告されています．
一方，糖尿病罹病期間の短い人，つまり最近 糖尿病を発症して，したがって 最近になって栄養指導を受けた人では そのように誤解している人は少なかったので，カーボカウントをスムーズに実行できたという報告です． 教わった方の理解不足もあるかもしれませんが，昔は 『揚げ物はカロリーが高い＝糖尿病によくない』を強調していたので，『揚げ物は血糖値を上げる』と教えていた可能性はあります．

漫然と投薬はできない

• DCCT研究で，カーボカウントをよく実践した人は，血糖コントロール成績が良かったこと，
• そしてACCORD研究の衝撃的な結末から，薬やインスリンにより力づくで血糖値を下げることの危険性が明らかになったこと

この２つから(そして，それ以外の多くの大規模試験結果からも)血糖コントロールの重要性は変わらないものの，強引に血糖値を下げることによる低血糖の危険性もまた意識されるようになりました．

糖尿病治療の最前線にいる医師ならば，患者の低血糖に遭遇することは珍しくありません．それまでは『ん？ 少し 薬が効きすぎたかな』程度だったものが，低血糖である日突然患者が死ぬかもしれないと言われれば，座りなおさずにはいられないでしょう． これからはHbA1cだけを漫然とみる投薬処方は避けねばならない．しかし，薬を減らせば，当然 患者の血糖値は上がってくる．

ところが，食事療法や運動療法は，投薬のような急速・短期的な血糖降下作用はないものの，血糖コントロール全般を安定的に改善できます．適切な食事量・運動量であれば，極端な高血糖・低血糖は回避できる『安全な糖尿病薬』なのです．

そのような背景から，日本では 2008年以降，糖質量を見計らって血糖値を上げないようにする食事法，つまりカーボカウントの概念を，食品交換表に取り入れるべきという声が強くなってきました．前回記事の通り，それをテーマにしたシンポジウムや討論会が学会で何度も開かれたのはこれが理由です．

しかし 結論が出ない

ところが，食品交換表は理想的な糖尿病食事療法であるとしてきた人たちから見れば，その声は『食品交換表への修正要求』と映るわけですから，その抵抗は強いものでした．
更に，カーボカウントから更に進んで，食事療法として 低糖質食，すなわち 糖質制限食を取り入れよとなると，これは真っ向から食品交換表を否定するものです．当然論争は激しくなりました．

ただし，食品交換表を『唯一正しい 糖尿病の食事療法』と考える人であっても，いくら何でもカーボカウント自体まで否定するわけにはいきません． DCCTでも，ADAのガイドラインでもカーボカウントが有効であると示されていたからです．

そこで，2008年以降の日本糖尿病学会/日本病態栄養学会での『論争』を振り返ってみます．

[34]に続く